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导读：当今体质学说依然盛行，但体质辨识对于医生来说，如何将其用好、用活，助益临床也是非常重要的。今天通过大医薛生白先生的5个医案，来学习下如何做到“凡看病必究体质”吧~
“凡看病必究体质”——薛生白医疗经验探讨之一
作者/朱炳林
清代医家治病多注重体质，如石寿棠“欲诊其人之病，须先辨其人之气质阴阳”（《医原》）；如叶天士“凡论病先究体质，形色、脉象，以病乃外加于身也”（《临证指南医案·呕吐门叶案》）；又如章虚谷“治病之要，首当察人体质之阴阳强弱，而后方能调之使安”（《医门棒喝》）；还有薛生白“拙见论病先究体质”；“凡看病必究体质，勿通套混治”（《扫叶庄医案·卷二》）。
如此看重体质，是治病求本之举。“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，一切证候的产生都与体质息息相关，证候只是标，体质方为本。下面我从《扫叶庄医案》中探讨薛生白治病究体质的医疗经验，以供临床借鉴。
一、根据体质求病因VS
《灵枢·百病始生》说：
“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”
这“两虚相得”就形象地说明体质与疾病常互为因果，因此可根据体质求病因。如：
“形瘦体质，不为湿害，经言瘦人以湿为宝也。盖课颂动心，谋虑必由肝胆，君相皆动，气升血溢，诸经气皆升举，凡安静怡悦稍安，情志怫郁病加，皆内因之恙，且劳心曲运神机，去酒色致伤两途，神气无形，精血有形也。生地、丹参、远志、枣仁、麦门冬、柏子仁、天门冬、桔梗、当归、五味、茯神、元参”。
本案开端即以体质辨证，患者形瘦，瘦人多火，火易伤阴，阴虚火旺之证自然非湿邪致病，实系用心谋虑过度，火性上炎，耗其阴气，《素问·痹论》：“阴气者，静则神藏，躁则消亡。”故“安静怡悦稍安，情志怫郁病加”，系“内因”所产生的疾病无疑。
根据这种情况，一则需宁神静虑，返观内守，不可劳心；二则需戒酒远色，酒色于阴虚体质者为害甚烈；三则无形之神气生于有形之精血，当滋阴补心，清热安神，方取天王补心丹去人参，因人参甘温，甘温助气，气属阳，阳旺则阴愈消也。
二、根据体质明病性VS
《灵枢·五变》以伐木为例说明“一时遇风，同时得病，其病各异”的原因，就因体质之不同。人之体质有阴阳、寒热、虚实、燥湿的区别，感受邪气后，发病的性质如何？虽与邪气有关，更主要的是随着体质而变化，因此，可根据体质明病性。
如《扫叶庄医案·卷一》
“中年麻木筋胀，阳气已衰，内风自动，最怕痱中，脉微色痿，宜温补通阳。生黄芪、生白术、炙甘草、熟附子、南枣肉、老生姜，后加人参”。
本案未用血药，一派温补通阳之品，其辨证即据病人“阳气已衰”之体质。阳气已衰，阴寒加之，阳气不得布达，必见麻木筋胀；阳气虚馁，不能充灌四肢，最易偏废不用；脉微色痿，为元阳亏损，阴寒盘踞之明征。
喻嘉言有“阳虚邪害空窍为本”（《医门法律》）一说，此案甚是吻合。所用药乃《金匮要略》白术附子汤加黄芪。白术附子汤温补脾肾、暖水培土、调营卫、和脾胃，加黄芪通阳气，活血脉；后加人参补五脏之阳，均防痱中之举。
三、根据体质定病位VS
《伤寒论》：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”此阴阳是指体质而言。
薛氏《湿热病篇》有：“湿热证属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”
湿热证虽同，但因中气虚实不同，故病位不同。不仅是中气，人的脏腑有坚脆刚柔的不同，外邪伤人虽一，而人体有异，其病必随人体而变化，因此，临床上可根据体质定病位。
如《扫叶庄医案·卷三》：
“脉沉缓，目黄舌白，呕恶，脘腹闷胀，此冷暖不和，水谷之气酿湿，太阴脾阳不运，周行气遂为阻，法当辛香温脾，宣气逐湿，用冷香饮子。草果、藿梗、半夏、茯苓皮、厚朴、广陈皮、杏仁、茵陈。”
患者脉沉缓，属寒湿之体，湿困太阴之阳，又逢夏暑客邪，冷暖不和，内外相引，故病湿热。湿热病以脾胃为中心，因胃为水谷之海，脾为湿土之脏，脾阳不运，水谷之气不化精微反酿湿热，湿邪稽留脾胃，气机阻滞，清阳被蔽，三焦不和，故上则呕恶，中则脘腹闷胀。湿邪内盛故舌白；湿与热合，势成蒸腾，挟胆汁上溢故目黄。
治疗不离足太阴、阳明，药取辛香温脾宣气逐湿，薛氏说“用冷香饮子”。冷香饮子，名“冷”实温，为暑月感受阴寒之常用方，但本案所用药物非《张氏医通》冷香饮子。窃以为薛氏是取冷香饮子意，即以温运脾阳、芳香化浊为主，而不囿于原方药。
四、根据体质审病势VS
《伤寒论》对于疾病的发展趋势，有勿药自愈的，有“阳去入阴”转属他经的，也有直中三阴、直犯少阳、阳明的，这不同的转归主要取决于体质因素。
薛氏《湿热病篇》中有证轻的“湿在表分”和“湿在肌肉”；重证的“湿热侵入经络脉隧中”和“湿热蕴结胸膈”；危证的“邪灼心包，营血已耗”和“邪入厥阴，主客浑受”的不同。虽与邪气的强弱有关，但取决定作用的仍是体质因素。因此，可根据体质审病势。
如《扫叶庄医案·卷二》：
“邪陷入里，疟变为痢，古称经脏两伤，方书都以先解外，后清里。拙见论病先究体质，今素有血证，且客游远归，从阴虚伏邪，是用药须避温燥劫阴矣。鼻煤龈血，舌绛干涸，阴液有欲尽之势，奈何？邪热内迫，有油干烟灭之危，医见病治病，不审肌如甲错，脉细尺不附骨，入夜烦躁不寐，议以护阴，急清阴中之邪热。生鸡子黄、黄柏、清阿胶、白头翁、北秦皮、小川黄连、细生地。”
龈血为热耗肾液；肌如甲错乃血虚，津不敷布；阴病甚于阴时，精血被夺，阳亢不入于阴，故入夜烦躁不寐；脉细示气衰血少，尺脉候肾，尺不附骨，病势深重，涸辙难濡，大有殒灭之忧；舌绛干涸，“肾阴涸也，急以阿胶、鸡子黄、地黄、天门冬等救之，缓则恐涸极而无救也”（《外感温热篇》）。
护阴清热，薛氏以《伤寒论》白头翁汤与黄连阿胶汤合方（生地易白芍，去黄芩）治之。
五、根据体质选方药VS
《素问·五常政大论》：“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药。”《伤寒论》中也颇多类似明训，如酒客不可与桂枝汤，就因酒客乃多湿热型体质。又如荣气不足者不可与麻黄汤，中虚里寒者不可与承气汤等等。薛氏强调治病要根据体质灵活选方用药，不可通套混治，有实际意义。
如《扫叶庄医案·卷二》：
“夏秋痢疾，大率水土湿热致病，用药都主苦寒攻消清火最多，但体质久虚，带淋经漏，当利起经带交炽，因时病累及本病，未宜香连槟朴大黄大泄之剂矣。良由下焦不固，利必亡阴。小肠气郁，粪垢欲出，痛坠不爽，此宣通垢滞，又必顾护阴气，凡看病必究体质，勿通套混治。细生地、炒银花、炒黑砂糖、炙黑甘草、穞豆皮、炒楂肉、炒白芍。”
所选七味药物，益萌养血而不滞，宣通垢滞而不破，清热解毒非苦寒，和中助脾味多甘。
本文摘自《困学斋中医续笔》，中国中医药出版社出版，作者/朱炳林。
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